Pubalgie

 

Définition

 

La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguino-pubienne, survenant généralement chez le patient sportif, de diagnostic difficile et avec des traitements complexes.

 

La pubalgie est dite « idiopathique », c’est-à-dire ne se rapportant pas à une pathologie médicale unique et évidente. Son mécanisme est complexe, du fait des multiples contraintes locales, engendrant différents facteurs :

  • Ostéo-articulaires`et ligamentaires : Symphyse pubienne – Ilion – Equilibre avec les sacro-iliaques
  •  Musculo-tendineuses : Abdominaux – Adducteurs
  • Digestives : Hernie inguinale – crurale
  •  Nerveuses : N. ilio-inguinal / N. ilio-hypogastrique – N. génito-fémoral

Souvent, la pubalgie résulte de l’association de plusieurs composantes : il existe alors un déséquilibre global de la biomécanique de la région inguinale, à la manière d’un bateau où, normalement, le mât, la coque et la dérive nécessitent un alignement parfait et où toute modification incontrôlée des forces en jeu rendent le bateau ingouvernable. La résultante de ces forces conduit souvent à une sollicitation excessive et à des microtraumatismes des tissus, en particulier des aponévroses abdominales, à l’origine de douleurs initialement à l’effort puis plus permanentes.

 

 

Diagnostic

 

Malgré sa fréquence, il reste nécessaire d’établir un diagnostic précis et d’éliminer différents diagnostics différentiels :

  • Douleurs de hanche
  • Adénopathies loco-régionales
  • Pathologie inflammatoire primitive associée
  • Pathologies infectieuses osseuses ou des tissus mous
  • Compressions nerveuses distantes : cruralgie, méralgie
  • Douleurs projetées

 

L’examen initial est fondamental pour « démembrer » la pubalgie :

  • Recherche d’une hernie inguinale
  • Testing musculaire des différentes loges : abdominaux droits et transverses, adducteurs, idschio-jambiers, quadriceps, etc.
  • Recherche de points douloureux électifs

 

Les examens complémentaires sont souvent nécessaires pour préviser les différentes composantes de la douleur :

  • Echographie de paroi abdominale et de la région inguinale : recherche d’une hernie inguinale ou crurale infra-clinique
  • Radiographie du bassin de face, en appui bipodal et unipodal : recherche
  • IRM de la symphyse pubienne
  • D’autres examens peuvent rechercher des diagnostics différentiels ou associés : radiographie et échographie de hanche, radiographie et IRM du rachis, etc.

 

 

Traitement médical

 

  • Le repos avec arrêt des activités sportives pendant 3 à 4 semaines minimum permet la récupération et la consolidation des éléments musculo-tendino-aponévrotiques lésés.

 

  • La rééducation reste l’élément clé : physiothérapie antalgique pendant la phase initiale de repos, avant reprise contrôlée progressive des activités selon plusieurs protocoles précis, avec renforcement musculaire, pour prévenir les lésions récidivantes.

 

  • En cas de douleurs importantes et/ou persistantes, des traitements médicamenteux antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utiles. Des infiltrations d’anesthésiques locaux et de corticoïdes sont aussi utilisées dans certains cas.

 

 

Traitement chirurgical

 

Il est réservé aux formes « rebelles » aux traitements médicaux bien conduits, et n’est actuellement jamais envisagé en première intention dans la pubalgie « typique ». Les interventions proposées sont destinées à traiter principalement la composante pariéto-abdominale, à défaut la composante musculo-tendineuse dans certains cas.

 

Selon les différentes composantes de la pubalgie démembrées, différentes interventions peuvent être proposées :

 

  • La classique intervention de Nesovic, intervention « historique » de la pubalgie consiste en une exploration et une réparation avec retension intégrale de l’ensemble des structures de l’aine, du pubis à l’épine iliaque, avec un prix cicatriciel non négligeable et une récupération longue, conduisant à une indication devenue quasi-exceptionnelle dans les prises en charges modernes.

 

  • L’intervention de Shouldice permet une réparation globale de l’aine sans mise en place de prothèse : le fascia transversalis est totalement ouvert pour être bien contrôlé et permettre la réalisation d’un plan de soutien postérieur « retendu » par des sutures multiples « aller-retour ». Cette intervention « en tension et sans prothèse », théoriquement idéale, nécessite néanmoins une récupération souvent longue avec repos prolongé sans sollicitation musculaire pour une bonne cicatrisation

 

  • Le minimal-repair de Muschawek répond à l’hypothèse de « micro-déchirures » multiples de la paroi abdominale : une pseudo-réparation avec remise en tension du fascia transversalis sans ouverture systématique de celui-ci est réalisée par kélotomie (abord ouvert). Cette intervention présente l’avantage de permettre une récupération rapide, corrigeant les micro-lésions existantes, mais ne réalise aucun renforcement pariétal préventif d’une récidive à la reprise des activités sportives.

 

  • La mise en place d’une prothèse pré-péritonéale : est de plus en plus fréquemment réalisée, présentant l’avantage de traiter une éventuelle hernie infra-clinique en vérifiant l’ensemble des orifices de l’aine, de rigidifier et consolider l’ensemble de la paroi, de prévenir une nouvelle évolutivité, sans effraction de l’aponévrose, des plans musculaires ni du fascia transversalis, et donc permettant de ne pas traumatiser les éléments anatomiques « de solidité ». Aussi, en cas de persistance ou de récidive des symptômes, l’absence d’ouverture antérieure permet une nouvelle intervention conventionnelle dans de bonnes conditions avec des résultats identiques à un traitement « initial ». L’intervention, identique à celle réalisée dans le traitement des hernies inguinales « classiques », est généralement réalisée par voie mini-invasive (coelioscopie), avec 3 incisions de 5 à 10 millimètres, en chirurgie ambulatoire (sans nuit d’hospitalisation).

 

  • D’autres techniques prothétiques, couramment réalisées dans le traitement des hernies inguinales, peuvent également être utilisées dans la pubalgie : coelioscopique intra-péritonéale dite TAPP, ou encore par abord ouvert, pré-péritonéal selon Kugel, pré-musculaire selon Lichtenstein, mini-invasif TIPP, etc. Celles-ci n’ont pas d’avantage démontré par rapport à une technique TEP et n’ont donc pas d’indication préférentielle pour notre équipe en dehors de cas particuliers.

 

  • La ténotomie du moyen adducteur assure une « détente » de la tension exercée en avant par les adducteurs, permettant un rééquilibrage de l’équilibre pariétal, au prix d’un délabrement musculo-tendineux séquellaire, préjudiciable notamment chez le sportif de haut niveau. Cette intervention n’est ainsi envisagée que dans quelques cas précis de pubalgie reliée à une tendinopathie de l’insertion des adducteurs, préférentiellement réalisée conjointement avec une équipe orthopédique.