Obésité

 

Définition

L’obésité est un “excès de masse grasse entraînant des inconvénients pour la santé”.

Elle est définie par un indice de masse corporel ou IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2.

Plus l’IMC est élevé, plus le risque d’avoir des problèmes de santé augmente, on distingue donc :

  • Surpoids : IMC compris entre 25 et 30
  • Obésité (grade 1) : IMC compris entre 30 et 35
  • Obésité sévère (grade 2) : IMC compris entre 35 et 40
  • Obésité morbide (grade 3) : IMC supérieur à 40

 

En France, l’obésité atteint 14% de la population. Il s’agit d’une véritable maladie car elle altère la santé, induit une souffrance, entraine différentes complications et, en l’absence de traitement, augmente la mortalité.

 

Les complications de l’obésité :

 

  • Le diabète de type 2

Le diabète est une maladie caractérisée par une mauvaise régulation du glucose (sucre) dans l’organisme. On définit actuellement le diabète par une glycémie (taux de sucre dans le sang), à jeun, supérieure à 1,26 g/L.

Cette pathologie est considérablement plus fréquente chez les patients obèses, touchant plus de 20% d’entre eux. En effet, l’accumulation de graisse, notamment au niveau abdominal, entraine un état de résistance à l’insuline, correspondant à un « pré-diabète » et favorisant la survenue de celui-ci.

 

Une fois le diabète installé, l’accumulation de sucres engendre la survenue progressive de nombreuses complications :

  • Complications cardiovasculaires (cœur et vaisseaux sanguins) : l’artériopathie diabétique se manifeste par une athérosclérose progressive (apparition de plaques d’athérome dans les vaisseaux conduisant à leur obstruction et limitant l’apport sanguin aux différents tissus de l’organisme) de tous les vaisseaux sanguins, avec à l’extrême des « ischémies » ou arrêt total de la vascularisation sanguine pouvant nécessiter des amputations et conduire au décès. Au niveau cardiaque, l’atteinte des vaisseaux coronaires augmente le risque d’infarctus du myocarde, et s’associe au développement d’une insuffisance cardiaque.
  • Complications neurologiques (nerfs et cerveau) : la neuropathie diabétique atteint préférentiellement les nerfs périphériques, entrainant des troubles de la sensibilité et de la motricité des membres (polynévrites). Le « pied diabétique » est la résultante de cette neuropathie, souvent associée aux atteintes vasculaires, avec la survenue de lésions trophiques, d’ulcères, d’infections superficielles et/ou osseuses, pouvant conduire à la gangrène et à l’amputation. Le système nerveux autonome est également atteint, provoquant des troubles du transit (gastroparésie avec vomissements, constipation), des troubles dysautonomiques et chez l’homme une dysfonction érectile.
  • Complications ophtalmologiques (yeux) : l’atteinte de la rétine ou rétinopathie diabétique atteinte 90% des patients diabétiques après 15 ans d’évolution et se manifeste par des hémorragies puis des décollements de rétine pouvant aller jusqu’à la cécité complète. Le diabète augmente aussi le risque de survenue de cataracte et de glaucome.
  • Complications néphrologiques (rein) : la néphropathie diabétique se manifeste par des troubles de la filtration rénale (ou glomérulopathies) avec apparition de protéines dans les urines, et évolue vers l’insuffisance rénale, nécessitant des traitements lourds comme la dialyse. Elle potentialise l’hypertension artérielle et s’associe souvent aux complications vasculaires d’artériosclérose sur les artères rénales.
  • Autres complications : La survenue d’infections, par affaiblissement du système immunitaire, est plus fréquente, avec des traitements plus difficiles, notamment en cas de septicémie. Lors d’interventions chirurgicales, la cicatrisation est plus longue et parfois difficile à obtenir.

 

Au delà d’une surveillance fréquente pour dépister toutes ces complications évolutives, plusieurs traitements doivent être mis en place : mesures hygiéno-diététiques pour adapter la consommation alimentaire du glucose et corriger le surpoids, traitement médicamenteux agissant par différents mécanismes : metformine, sulfamides, inhibiteurs hormonaux, etc.

Des études récentes montrent l’intérêt de la chirurgie bariatrique (ou métabolique) pour les patients diabétiques, permettant d’une part d’obtenir un amaigrissement rapide dans les cas d’obésité et de surpoids et de contrer rapidement l’insulino-résistance, d’autre part de limiter l’absorption de glucose. Dans les cas d’intervention chirurgicale « précoce », une « rémission » complète et prolongée du diabète peut être obtenue, permettant d’interrompre les traitements médicamenteux pour une durée plus ou moins longue et de retarder considérablement la survenue de complications diabétiques.

 

  • Les autres complications métaboliques :

– Les dylipidémies : sont caractérisées par une augmentation des graisses dans la circulation sanguine : triglycérides et cholestérols.

– La stéatose hépatique : est une accumulation des graisses stockées dans le foie. Initialement réversible, notamment par des modifications du régime alimentaire, sa persistance conduit à une inflammation hépatique (du foie « surchargé »), entrainant alors progressivement une fibrose puis une cirrhose « dysmétabolique » avec destruction complète du foie ou insuffisance hépatique.

– La goutte : correspond à une surcharge en acide urique, notamment secondaire à une alimentation excessive en protéines d’origine animale, et se manifeste par des crises douloureuses, répétées, au niveau des articulations.

Des perturbations hormonales ou endocrinologiques sont également fréquentes : troubles de la fertilité, troubles de l’ovulation chez la femme parfois associés à un syndrome d’ovaires polykystiques, troubles de la puberté chez l’enfant obèse.

 

  • Les complications cardiovasculaires

– L’hypertension artérielle : La pression artérielle augmente avec le poids : 40% des personnes obèses présentent une hypertension artérielle. Cette maladie peut s’associer à d’autres conséquences métaboliques. Différents traitement hygiéno-diététiques et médicamenteux peuvent être mis en œuvre sous la supervision d’un médecin cardiologue.

– Les autres complications cardiovasculaires : Elles sont en rapport avec une majoration des troubles thrombo-emboliques : artériels avec augmentation du risque d’athérome et d’infarctus de différents organes, mais aussi veineux avec une majoration importante du risque de phlébite des membres inférieurs et d’embolie pulmonaire.

 

  • Les complications respiratoires

– L’essoufflement : résulte généralement de la limitation de la capacité respiratoire ou syndrome respiratoire restrictif, mais peut aussi être associé à  l’aggravation par l’obésité d’un asthme pré-existant.

– Les apnées du sommeil : sont au minimum trois fois plus fréquentes chez le patient obèse, entrainant des ronflements et des interruptions du sommeil qui n’est plus suffisamment réparateur, avec pour conséquence des somnolences avec endormissements brutaux dans la journée.

Leur traitement nécessite un appareillage nocturne pour augmenter la pression dans les voies respiratoires et permettre la continuité de la respiration.

 

Chez les patients fumeurs, les complications respiratoires se potentialisent, notamment par l’aggravation plus rapide d’une broncho-pneumopathie obstructive. La prise en charge principale reste alors, en plus de la lutte contre l’obésité, la diminution et l’arrêt du tabagisme, avec l’aide de différents programmes de soutien.

 

  • Les complications digestives :

– La lithiase biliaire : est plus fréquente chez le sujet obèse, avec la formation de calculs et leurs complications potentielles sur la vésicule biliaire (cholecystite), le foie et les voies biliaires (cholangite, angiogholite) ou encore le pancréas (pancréatite)

– Le reflux gastro-oesophagienest également plus fréquent, pouvant nécessiter des traitements au long cours.

 

  • Les complications néoplasiques ou cancers

L’obésité entraine une augmentation de la fréquence de plusieurs cancers : sein, utérus (cancer de l’endomètre), colo-rectal, prostate, etc.

 

  • Les complications ostéo-articulaires :

– Les douleurs articulaires sont souvent secondaires à la survenue précoce d’arthrose des articulations « hyper-sollicitées » par le surpoids.

Les articulations périphériques des membres inférieurs (hanches, genoux, chevilles) sont les plus sollicités, conduisant à une usure prématurée et une véritable invalidité limitant les déplacements.

La colonne verébrale est également sollicitée par l’excès de poids, avec usure prématurée, douleurs, et attitudes vicieuses.

 

  • Les complications cutanées :

L’augmentation de surface cutanée et la présence de « bourrelets » peut entrainer une macération des plis avec la fréquente survenue de mycoses, des vergetures, une hypersudation, etc. Souvent dans le cadre d’un véritable syndrome métabolique, on peut observer un aspect « gris » de la peau appelé acanthosis nigricans.

 

  • Les complications psychologiques et sociales :

Dans de nombreuses situations, l’obésité est associée à un retentissement psycho-social : mal-être, déconsidération, etc.

– Les discriminations, à la fois dans la vie quotidienne et dans l’activité professionnelle, sont fréquentes en raison de l’idéal de perfection actuellement véhiculé par les sociétés dites « modernes », et peuvent engendrer un sentiment d’exclusion avec diverses conséquences psychiques.

– La dépression,liée à l’obésité elle-même ou parfois à des échecs successifs de régimes inefficaces, altère la qualité de vie et favorise la reprise de poids par grignotage, entrainant le patient dans un cercle vicieux

– Les addictions et les troubles du comportement alimentairesont plus fréquents, pouvant même réaliser de véritables stratégies de compensation dans les tentatives de régimes alimentaires.

 

 

 

Le bilan endocrinologique

Il permet de confirmer le diagnostic d’obésité, et de rechercher différentes causes médicales ou « obésité secondaire ». Ce bilan complet est réalisé par un médecin spécialisé, soir en endocrino-diabétologie, soit en nutrition.

 

Votre médecin nutritionniste recherchera et prendra médicalement en charge :

  • l’histoire complète du poids
  • les caractéristiques de votre régime alimentaire et de vos activités physiques
  • une maladie associée favorisant la prise de poids
  • les complications actuelles associées à l’obésité

Des examens complémentaires, notamment une prise de sang, ainsi que l’avis de différents autres médecins spécialistes en fonctions des comorbidités ou complications existantes, sont souvent nécessaires.

Vos chirurgiens bariatriques et métaboliques collaborent avec différents médecins spécialistes, soit avec le réseau pluridisciplinaire de l’obésité de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, soit avec différents autres réseaux de prise en charge multidisciplinaire de l’obésité en Aquitaine.

 

Les mesures diététiques

La prise en charge diététique a pour but de vous aider à changer définitivement vos habitudes alimentaires. Une alimentation diversifiée assurant un bon équilibre entre les différentes classes d’aliments est nécessaire à une bonne santé.

Un régime restrictif est généralement à éviter, pouvant d’une part entrainer des carences en certains types de nutriments, et d’autre part exposer à des écarts avec reprises de poids en « yoyo ». Il est préférable de réaliser des modifications peu restrictives, progressives, pour permettre des changements efficaces et permanents.

Un diététicien et/ou un médecin nutritionniste sont indispensables, pour vous aider régulièrement et efficacement

 

L’activité physique

L’augmentation de l’activité physique, lorsqu’elle est possible, aide au contrôle du poids. Elle permet aussi une amélioration de l’état de santé en général, à la fois physique et mentale.

Cette activité physique doit être adaptée aux possibilités de chacun et être réalisée sous le contrôle d’un spécialiste.

Comme pour les mesures diététiques, des changements progressifs restent plus efficaces à long terme pour une stratégie globale de contrôle du poids.

 

L’accompagnement psychologique

En raison de la maladie et de sa prise en charge, les difficultés psychologiques sont habituelles et des moyens spécifiques peuvent être réalisés : psychothérapies, psychanalyse, thérapies comportementales, traitements antidépresseurs, etc.

Un psychologue et dans certains cas un médecin psychiatre sont indispensables pour vous soutenir sur le long terme dans l’ensemble des mesures hygiéno-diététiques recommandées, et pour vous aider à l’acceptation des modifications corporelles induites par l’obésité et ses traitements, y compris après une prise en charge chirurgicale.

 

La chirurgie bariatrique

 

La chirurgie bariatrique est actuellement le seul traitement rapidement efficace de l’obésité. En revanche, aucune intervention chirurgicale ne permet de guérir l’obésité : le seul véritable traitement permettant une perte de poids complète et durable reste la transformation globale du mode de vie.

L’objectif de la chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l’obésité, est d’effectuer un « montage chirurgical » permettant de modifier la satiété, la prise et l’absorption alimentaire, afin de permettre une perte de poids rapide, condition nécessaire pour corriger les paramètres métaboliques, et ainsi pour pouvoir améliorer la survie et la qualité de vie.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé : « La prise en charge des patients dans le cadre de la chirurgie bariatrique doit êtreréalisée au sein d’équipes pluridisciplinaires, en liaison avec le médecin traitant ».

 

  • Les indications

En raison des risques opératoires inhérents à la chirurgie bariatrique, les interventions sont reservées à des situations « morbides », pour lesquelles la balance bénéfice-risque de l’opération est en faveur d’une perte de poids rapide :

  • IMC > 40kg/m2
  • IMC > 35kg/m2 avec présence de comorbidités significatives

En cas d’IMC> 30kg/m2 avec diabète non équilibré malgré une prise en charge diabétologique, certaines études récentes suggèrent un bénéfice à une intervention chirurgicale bariatrique, qui doit alors être envisagée au cas par cas en dehors des recommandations actuelles.

 

  • Le bilan pré-opératoire

Avant de réaliser une intervention chirurgicale bariatrique, un ensemble d’examens est nécessaire :

Bilan endocrinien : consultation avec un médecin endocrino-diabétologue permettant de retracer et valider l’ensemble du parcours nutritionnel

Bilan diététique : consultation avec une diététicienne, pour anticiper l’adaptation du régime alimentaire mécaniquement nécessaire dans les suites opératoires : reprise alimentaire progressive, fractionnement des prises, adaptation des textures, détection des « erreurs alimentaires », etc.

Bilan gastro-entérologique : consultation avec un médecin gastro-entérologue, avec réalisation d’une endoscopie (ou fibroscopie) oeso-gastro-duodénale pour vérifier l’anatomie du tube digestif haut, et biopsies de l’estomac à la recherche d’Hélicobacter Pylori (bactérie gastrique dont le traitement est nécessaire avant une intervention chirurgicale)

– Bilan respiratoire : consultation avec un médecin pneumologue, avec réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

– Bilan cardiaque : consultation avec un médecin cardiologue avec réalisation d’électrocardiogramme, et, dans un certain nombre de cas, d’échographie cardiaque et d’épreuve d’effort

– Bilan psychologique et psychiatrique : consultation avec un médecin psychiatre

Bilan anesthésique : consultation pré-opératoire avec un médecin anesthésiste permettant de confirmer le risque opératoire et les possibilités d’anesthésie, et également de décider les mesures de surveillances associées à l’intervention (soins intensifs, kinésithérapie intensive, anticoagulation post-opératoire, etc.)

L’ensemble de ces examens peut être réalisé lors de consultations successives avec les différents spécialistes ou au cours d’une courte hospitalisation de 24 à 48 heures, dans le cadre du parcours de soins intégrés.

 

  • Les Interventions

Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être réalisées, en fonction de la discussion établie avec votre chirurgien :

 

  • Le suivi chirurgical

Un suivi prolongé est nécessaire car l’obésité reste une maladie complexe faisant intervenir de nombreux facteurs et plusieurs mécanismes de compensation.

Après une intervention chirurgicale bariatrique, les restrictions alimentaires et les phénomènes de malabsorption peuvent induire différentes carences, nutritionnelles et vitaminiques, pouvant dans certains cas extrêmes conduire à des pathologies irréversibles. Un suivi chirurgical est indispensable, pour dépister ces éventuelles conséquences et engager «  à temps » une prise en charge adaptée.

L’existence d’un « montage chirurgical bariatrique », par sa complexité, peut compliquer une autre intervention chirurgicale, y compris réalisée pour une autre raison (chirurgie de la vésicule biliaire, chirurgie du colon, chirurgie esthétique, etc.)

Il est donc recommandé de rencontrer régulièrement votre chirurgien, au minimum tous les 6 mois les premières années puis une fois par an. Votre chirurgien, en fonction de l’intervention réalisée et des éventuelles carences dépistées, peut vous prescrire un traitement régulier comprenant des vitamines, qui doit alors être pris quotidiennement et sans interruption, parfois à vie, pour éviter les complications ultérieures.

 

  • Le suivi diététique après intervention chirurgicale

Les résultats des interventions « bariatriques » se dégradent avec le temps, nécessitant la poursuite « à vie » des mesures diététiques acquises au cours de la prise en charge nutritionnelle initiale, pour ne pas « reprendre » le poids perdu avec l’aide de la chirurgie.

Il est recommandé de poursuivre un suivi endocrinologique et/ou diététique, au minimum tous les 6 mois.