Oesophagectomies – chirurgie de l’oesophage

 

Principe :

Ablation de l’oesophage

 

Pathologies fréquentes :

 

Complications classiques :

  • Abcès résiduel / profond
  • Hémorragie/hématome
  • Abcès de paroi
  • Fistule intestinale
  • Lésions digestives
  • Lésions pulmonaires et médiastinales
  • Pneumonie / Pneumothorax post-opératoire
  • Chylothorax
  • Lésions de la rate et du pancréas
  • Troubles fonctionnels digestifs : nausées-dysphagie – reflux gastro-oesophagien

 

 

En pratique :

  • Alimentation : possible jusqu’à 6 heures avant l’intervention. Les boissons sont autorisées et recommandées jusqu’à 2 heures avant l’intervention. Une sonde nasogastrique est généralement mise en place pour 2 à 4 jours. Un contrôle radiologique est préconisé pour autoriser la reprise alimentaire, généralement possible à partir du 4ejour. En cas de dénutrition en pré-opératoire ou de difficultés pendant l’intervention, une sonde d’alimentation appelée jejunostomie peut être mise en place pour compléter l’alimentation pendant les jours suivant l’intervention.

 

  • Hospitalisation : Entrée dans le service la veille

 

  • Préparation : plusieurs mesures peuvent êtres proposées par votre chirurgien

– Une préparation respiratoire est préconisée, pour optimiser la capacité pulmonaire et apprendre des exercices de respiration qui seront utiles dans les jours suivant l’intervention.

– Si l’intervention est réalisée pour un cancer, il est nécessaire de réaliser une immunonutrition qui permet de corriger une éventuelle dénutrition et de préparer le système immunitaire, en particulier l’immunité antitumorale, à l’intervention chirurgicale : des compléments alimentaires  particuliers riches en produits stimulant l’immunité sont à prendre en plus de vos repas habituels, 2 à 3 fois par jour pendant la semaine précédant l’opération.

 

  • Anesthésie : générale – une anesthésie péridurale complémentaire (en plus de l’anesthésie générale) peut être proposée pour les interventions réalisées par voie ouverte – une anesthésie locale par infiltration (mise en place d’un petit cathéter dans la cicatrice pour injection d’anesthésiants locaux pendant les 48 heures après l’intervention) peut être réalisée.

 

  • Durée d’hospitalisation :de 8 à 10 jours, sauf complication.

 

  • Thromboprophylaxie :des mesures de prévention de la thrombose veineuse (bas de contention, injections d’anticoagulants) sont nécessaires pendant 1 mois après l’intervention.

 

  • Récupération :Drainage thoracique pendant 48 heures avec surveillance en service de soins intensifs, puis reprise de la marche et des activités sédentaires, arrêt de travail 2 à 3 mois selon l’intensité physique.

 

Pour la reconstruction intestinale, l’estomac est généralement « tubulisé », ce qui expose à plusieurs conséquences :

–  Sensation de satiété alimentaire

–  Troubles de la glycémie et « dumping syndrome »

Ceci nécessite généralement une adaptation du régime alimentaire, avec modification des textures pour une alimentation plus « fluide », fractionnement des prises alimentaires, enrichissement de l’alimentation avec éviction des sucres rapides, etc… Ceci est au mieux réalisé au cours d’un suivi par l’équipe de diététique. Des traitements       médicamenteux peuvent également être nécessaires.

 

 

En particulier :

  • Coelioscopie : La coelioscopie n’est actuellement pas la voie d’abord de référence des oesophagectomies, en raison de sa complexité, même si plusieurs travaux cliniques ont récemment montré un bénéfice évident. Pour notre équipe, celle-ci est cependant réalisable dans une majorité de cas, en connaissance de la possible nécessité de conversion (réalisation de l’opération par voie ouverte) pendant l’intervention. Des mesures de « réhabilitation améliorée », permettant de réduire au maximum les complications opératoires et de raccourcir la période de récupération, sont associées à la prise en charge en coelioscopie.

 

Oeso-gastrectomie polaire supérieure « 2 voies » selon Lewis-Santy : 

 

Le tiers inférieur de l’œsophage, le cardia (jonction oeso-gastrique) et la partie supérieure de l’estomac sont retirés. S’il s’agit d’une intervention pour cancer, les ganglions lymphatiques et les vaisseaux gastriques gauches, les ganglions lymphatiques médiastinaux sont également retirés « en bloc » avec l’œsophage.

Pour cela, l’intervention chirurgicale est réalisée en 2 étapes : un premier temps au niveau de l’abdomen (voie abdominale), l’intervention est poursuive dans un 2etemps dans le thorax (voie thoracique droite).

La reconstruction est réalisée par tubulisation de la partie inférieure de l’estomac, le long de l’artère gastro-épiploïque droite, qui est ensuite ascensionnée dans le thorax. Il est effectué une anastomose entre la partie supérieure de l’œsophage et le tube gastrique (estomac) ainsi réalisé, c’est à dire oeso-jejunale.

 

 

Autres oesophagectomies :

Plusieurs autres interventions peuvent être réalisées sur l’œsophage, dans des situations beaucoup plus rares, nécessitant souvent une équipe spécialisée avec chirurgiens viscéraux et thoraciques :

  • Oeso-gastrectomie totale avec coloplastie : elle est envisagée lorsqu’une reconstruction gastrique (avec l’estomac) n’est pas réalisable : la partie inférieure de l’œsophage est retirée, ainsi que l’ensemble de l’estomac. La reconstruction nécessite alors l’utilisation de la partie droite du colon (coloplastie) qui est ascensionnée dans le thorax. Dans les exceptionnelles situations où une coloplastie ne peut être réalisée, certaines équipes réalisent une plastie d’intestin grêle avec anastomose oeso-jejunale haute.
  • Oesophagectomie à thorax fermé : lorsque le bilan respiratoire pré-opératoire interdit toute ouverture du thorax, il peut être envisagé de réaliser l’oesophagectomie par 2 incisions, abdominale et cervicale, dans des conditions techniques plus difficiles.
  • Oesophagectomies à 3 voies : lorsque la partie supérieure de l’œsophage thoracique doit être réséquée (retirée), l’intervention peut nécessiter un 3etemps par une incision au niveau du cou (voie cervicale gauche).