Le cancer gastrique est une tumeur maligne développé à partir des cellules de la muqueuse de l’estomac, le plus souvent un adénocarcinome. Dans certains cas, le cancer s’étend sur l’ensemble de l’estomac avec une sécrétion de mucine, on parle alors de « linite ».
Epidémiologie
Le cancer de l’estomac est le 4ecancer digestif le plus fréquent, touchant environ 6500 patients par an en France, il survient en majorité chez des patients âgés de plus de 70 ans.
Il peut être favorisé par une inflammation chronique de l’estomac :
- Infection gastrique à Helicobater Pylori
- Gastrite auto-immune (maladie de Biermer)
- Ulcère gastrique non traité
D’autres facteurs, notamment la consommation d’alcool et le tabac, ainsi que de possibles facteurs environnementaux, favorisent la survenue de cancer gastrique.
Dépistage
Aucune stratégie de dépistage n’est actuellement réalisée pour le cancer de l’estomac.
Pour les patients porteurs d’une pathologie inflammatoire chronique de l’estomac, une évaluation au cas par cas est réalisée avec un médecin gastro-entérologue.
Symptômes
Plusieurs symptômes peuvent révéler un cancer gastrique :
- Les saignements, avec survenue d’une anémie, ou de vomissements sanglants appelés hématémèse.
- Les douleurs (abdominales) sont peu fréquentes mais peuvent être révélatrices du cancer et doivent faire réaliser des examens complémentaires si nécessaire. Une douleur aiguë peut être lié à une ulcération gastrique, voire à une perforation de la tumeur, compliquée de péritonite et nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.
- Une masse abdominale peut être visible ou palpable en cas de tumeur volumineuse.
Parfois, le cancer évolue de manière asymptomatique et est découvert au cours d’un examen réalisé pour une autre raison.
Diagnostic
La Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale (FOGD) permet de visualiser la tumeur, son emplacement, et de réaliser des biopsies (prélèvements). L’anatomopathologie, c’est-à-dire l’analyse microscopique de ces biopsies, retrouve des cellules tumorales cancéreuses, confirmant le diagnostic.
Bilan d’extension
L’objectif est de rechercher une extension du cancer en dehors du tube digestif, notamment ganglions et métastases, à l’aide de plusieurs examens :
- La biologie est utile même s’il n’existe pas de marqueur tumoral spécifique : plusieurs autres perturbations biologiques, notamment des modifications des enzymes hépatiques, peuvent être en relation avec l’extension tumorale.
- Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM-TAP) recherche des métastases, notamment ganglionnaires et pulmonaires.
Certains examens peuvent être utilisés dans des cas particuliers :
- L’écho-endoscopie gastrique permet d’étudier précisément la tumeur, sa profondeur et les ganglions adjacents, en amenant par fibroscopie la sonde d’échographie au contact de la tumeur.
- Le TEP-scanner peut être utile pour compléter le bilan à la recherche de lésions « actives » à distance de petite taille, ou à la recherche de lésions péritonéales.
- L’IRM hépatique est utile en cas de suspicion de métastases au foie.
- La recherche des mutations des gènes de la tumeur en biologie moléculaire, notamment le gène HER, ou encore les gènes de réparation de l’ADN (RER ou phénotype MSI) peut permettre de mieux définir l’agressivité de la maladie et la probabilité de réponse à certains traitements (thérapies ciblées, immunothérapies, etc.)
Le bilan d’extension permet de « classer » le cancer, définissant alors un stade de gravité qui va permettre aux médecins de proposer le traitement le plus adapté.
L’avis de certains médecins spécialistes peut également être utile avant d’envisager un traitement :
- Cardiologue (spécialisé en oncologie, ou oncocardiologue)
- Gériatre (spécialisé en oncologie, ou oncogériatre)
- Endocrinologue-diabétologue
- Nutritionniste
- Psychiatre ou psychologue
Traitements
Plusieurs traitements peuvent être mis en œuvre dans le cancer de l’estomac :
- La chirurgie reste le traitement curatif principal du cancer, avec l’objectif de retirer la tumeur, avec des marges de sécurité adaptées, et également de réaliser une « lymphadenectomie », ou ablation des ganglions de drainage de la tumeur. Une gastrectomie (ablation de la totalité ou d’une partie de l’estomac) est alors proposée.
- La chimiothérapie peut être utilisée à visée curative, avant (chimiothérapie néo-adjuvante) ou après (chimiothérapie adjuvante) l’intervention chirurgicale. Elle est également fondamentale en cas de situation métastatique ou encore en situation palliative.
Pour le cancer gastrique, de nombreuses molécules sont actuellement utilisées, comprenant le fluoro-uracile (5FU), les sels de platine, les anti-topoisomérases (Irinotecan), les taxanes, etc. Des thérapies ciblées (anticorps anti-HER) sont également employées, ainsi que des molécules d’immunothérapie (antiPD1, antiCTLA4, etc.) dans certaines situations, encore en cours d’études. Le protocole de chimiothérapie actuellement le plus fréquent dans la prise en charge du cancer gastrique associe donc 5-fluoro-uracile, oxaliplatine et docetaxel, par perfusion intraveineuse de 48 heures (Premières heures en hospitalisation puis poursuite de la perfusion à domicile) tous les 15 jours, nécessitant alors la mise en place d’une chambre implantable. Néanmoins, chaque situation est particulière et un protocole va être élaboré pour chaque patient avec un médecin oncologue, et adapté à chaque « cycle » de traitement.
- La radiothérapie est rarement utilisée, sauf dans les lésions du cardia (jonction avec l’œsophage). Elle est généralement associée à une chimiothérapie orale comprenant du 5-fluoro-uracile.
- Les traitements « interventionnels » : radiofréquence, micro-ondes, cryothérapie, embolisation, etc. sont envisagés dans des situations spécifiques (métastases non opérables, saignement, etc.)
Les métastases hépatiques et pulmonaires sont une évolution fréquente du cancer gastrique, accessible dans de rares cas à un traitement curatif : le traitement comprend alors, en plus de la chimiothérapie, l’ablation complète de la tumeur et de l’ensemble des métastases, souvent au cours de plusieurs interventions chirurgicales successives sur l’intestin et sur le foie.
Pronostic
Le pronostic du cancer gastrique est extrêmement dépendant du stade tumoral, allant d’une survie totale à 5 ans pour un petit cancer non invasif (stade 1) à une survie fortement péjorative de moins de 5% à 5 ans dans le cas de cancer multi-métastatique (stade 4). Actuellement, avec les nouvelles thérapies, la durée de survie et le confort de vie s’améliorent considérablement.