Principe :

Ablation du rectum et du colon sigmoïde

Le rectum est la partie terminale du tube digestif. Il participe à la continence et à la défécation. Les interventions sur le rectum sont donc étudiées pour effectuer une ablation minimale, de façon à maintenir en place le maximum de rectum sain et limiter les conséquences de l’intervention sur la continence et le transit. Cette ablation du rectum peut donc être totale ou partielle, étudiée au cas par cas.

Le plus souvent, la continuité intestinale est rétablie par une suture ou anastomose entre les segments de colon, de rectum ou d’anus conservés. Dans certains cas (risque élevé de l’intervention ou de l’anastomose, état général altéré, traitements limitant le potentiel de cicatrisation, etc.) il est peut être décidé avec le patient une stomie permanente (anus artificiel). Lorsqu’une suture est réalisée, du fait de la complexité de la reconstruction, il peut être réalisé une stomie « transitoire », généralement pour 2 mois environ, permettant une dérivation des selles le temps nécessaire à la bonne cicatrisation des anastomoses réalisées.

Pathologies fréquentes :

• Polype du rectum
• Cancer du rectum
• Maladie Inflammatoire Intestinale chronique : Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.
• Endométriose pelvienne profonde
• Traumatisme rectal

Complications classiques :

• Hémorragie / hématome
• Abcès de paroi
• Désunion / fistule anastomotique
• Occlusion intestinale
• Lésions urinaires
• Lésions spléniques (de la rate)
• Lésions des nerfs pelviens : nerfs à destinée urinaire, nerfs érecteurs
• Comme pour toute intervention chirurgicale, complications de l’anesthésie générale, complications médicales : phlébite, pneumopathie, etc.

En pratique :

• Alimentation : possible jusqu’à 6 heures avant l’intervention, reprise alimentaire progressive à partir du lendemain de l’intervention. Les boissons sont autorisées et recommandées jusqu’à 2 heures avant l’intervention.

• Hospitalisation : Entrée dans le service la veille.

• Préparation : Plusieurs mesures peuvent êtres proposées par votre chirurgien

– Un régime pauvre en résidus, non strict, est conseillé pendant les 8 à 10 jours précédant l’intervention

– Si l’intervention est réalisée pour un cancer, il est nécessaire de réaliser une immunonutrition qui permet de corriger une éventuelle dénutrition et de préparer le système immunitaire, en particulier l’immunité antitumorale, à l’intervention chirurgicale : des compléments alimentaires  particuliers riches en produits stimulant l’immunité sont à prendre en plus de vos repas habituels, 2 à 3 fois par jour pendant la semaine précédant l’opération.

– Un lavement rectal est toujours nécessaire, au minimum. Une préparation colique ou « purge » est parfois réalisée, pour « vider » le colon et diminuer les risques de la reconstruction intestinale, celle-ci peut être effectuée par plusieurs lavements par voie anale, ou par voie orale par absorption de 2 à 4 litres de liquide la veille de l’intervention, en fonction du geste réalisé.

– Lorsqu’une stomie ou anus artificiel est prévue, ou si celle-ci n’est pas prévue mais que le risque opératoire est important, une consultation avec l’infirmière stomathérapeute la veille de l’hospitalisation ou dans les jours précédents est nécessaire pour effectuer un « repérage ».

• Anesthésie : générale – une anesthésie péridurale complémentaire (en plus de l’anesthésie générale) peut être proposée pour les interventions réalisées par voie ouverte. Si la durée d’intervention est longue, notamment dans les exérèses totales du rectum, une surveillance renforcée, en soins intensifs, est proposée après l’intervention.

• Durée d’hospitalisation : de 4 à 7 jours sauf complication. Dans quelques situations (domicile proche, entourage familial, etc.) des hospitalisations plus courtes, y compris ambulatoires, sont réalisées avec organisation d’une surveillance spécifique à domicile.

• Thromboprophylaxie :des mesures de prévention de la thrombose veineuse (bas de contention, injections d’anticoagulants) sont nécessaires pendant 15 jours à 1 mois après l’intervention.

• Récupération :reprise de la marche et des activités sédentaires le lendemain, un drainage est généralement laissé en place pendant 2 à 3 jours, arrêt de travail pendant 15 jours à 3 mois selon l’intensité physique.

L’ablation du rectum, mais également la maladie rectale elle-même et les autres traitements comme la radiothérapie et la chimiothérapie dans le traitement du cancer rectal, exposent à plusieurs conséquences :

– Troubles digestifs : les selles peuvent être plus fréquentes et plus liquides

– Troubles de la continence : les selles peuvent être plus difficiles à retenir.

– Troubles urinaires : difficultés à uriner.

– Troubles sexuels : difficultés d’éjaculation, d’érection

L’ensemble de ces troubles, appelés « syndrome de résection rectale », peut nécessiter des traitements complémentaires pour un meilleur confort de vie.

En particulier :

• Coelioscopie : Pour notre équipe, dans la plupart des cas, l’intervention est menée par coelioscopie, avec plusieurs petites cicatrices de 5 à 10 millimètres, une des cicatrices est plus élargie pour retirer le rectum et/ou la tumeur. Des mesures de « réhabilitation améliorée », permettant de réduire au maximum les complications opératoires et de raccourcir la période de récupération, sont associées à la prise en charge en coelioscopie.

• Robotique : Dans quelques cas, notamment si la morphologie du pelvis (bassin) est étroite, ou si la reconstruction s’avère complexe, l’intervention peut être difficile et l’aide d’un robot chirurgical peut être un complément utile à la coelioscopie. Pour faciliter l’intervention et permettre une meilleure dissection du rectum, certaines parties de l’intervention peuvent aussi être réalisées par coelioscopie trans-anale ou « monotrocart ».

Résection antérieure rectale avec proctectomie partielle :  

Ablation de la partie moyenne et haute du rectum avec conservation de la partie inférieure.

Le rectum est libéré de ses différentes attaches, le colon sigmoïde est mobilisé, et le colon gauche séparé du rein. L’angle colique gauche est séparé de la rate et de la queue du pancréas, pour être « abaissé » jusqu’au pelvis et permettre la reconstruction de la continuité intestinale. S’il s’agit d’une intervention pour cancer, il est en plus effectué une ablation du mésorectum comprenant les ganglions et les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs, en respectant au maximum les nerfs pelviens, et du mésocolon gauche, comprenant les ganglions et les vaisseaux mésentériques inférieurs, sigmoidiens et coliques gauches.

L’anastomose est colo-rectale (entre le colon et le bas-rectum restant)

Durée moyenne d’intervention : de 4 à 5h

Résection antérieure rectale avec proctectomie totale : 

Ablation de la totalité du rectum.

Le rectum est libéré de ses différentes attaches, le colon sigmoïde est mobilisé, et le colon gauche séparé du rein. L’angle colique gauche est séparé de la rate et de la queue du pancréas, pour être « abaissé » jusqu’au pelvis et permettre la reconstruction de la continuité intestinale. S’il s’agit d’une intervention pour cancer, il est en plus effectué une ablation du mésorectum comprenant les ganglions et les vaisseaux rectaux supérieurs, moyens et inférieurs, en respectant au maximum les nerfs pelviens, et du mésocolon gauche, comprenant les ganglions et les vaisseaux mésentériques inférieurs, sigmoidiens et coliques gauches.

L’anastomose est colo-anale (entre le colon et l’anus). Celle-ci est très bas située, entrainant une reconstruction difficile et nécessitant dans une grande majorité de cas une dérivation des selles par une stomie temporaire, généralement une iléostomie (réalisée sur le petit intestin).

Dans certains cas très spécifiques, il peut-être réalisé une technique alternative dite « anastomose différée » : la suture n’est pas réalisée tout de suite et le colon est extériorisé sur quelques centimètres à travers l’anus. Si l’évolution est favorable, une réintervention est réalisée 5 à 7 jours après pour réaliser l’anastomose sur des tissus qui ont été observés quelques jours, permettant de confirmer leur bonne vitalité et d’effectuer la suture dans de meilleurs conditions, entourée d’adhérences, et permettant parfois d’éviter une stomie transitoire.

Durée moyenne d’intervention : de 6h

Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale: 

Ablation de la totalité du colon et rectum.

Le colon droit, puis transverse, les 2 angles coliques et le colon gauche sont libérés de leurs différentes attaches, le rectum est ensuite disséqué.

Pour rétablir la continuité intestinale, l’intestin grêle, le mésentère et ses vaisseaux sont totalement « décollés » pour permettre leur descente dans le pelvis, et la réalisation d’une anastomose iléo-anale, avec confection d’un réservoir en forme de J, sutures de cicatrisation difficile nécessitant dans une grande majorité de cas une dérivation des selles par une iléostomie temporaire. Dans certains rares cas (atteinte de la maladie empêchant de conserver l’anus, longueur insuffisante d’intestin grêle ou de ses vaisseaux), une stomie définitive est alors nécessaire.