Le cancer exocrine du pancréas est une tumeur maligne issue des cellules des canaux pancréatiques.

Epidémiologie

Le cancer du pancréas est relativement fréquent, touchant près de 15000 patients par an en France, actuellement en forte augmentation.

Plusieurs éléments favorisent la survenue d’un cancer du pancréas :

• Le tabagisme
• L’obésité
• Une prédisposition génétique

Des facteurs environnementaux favoriseraient aussi la survenue du cancer du pancréas.

Dépistage

Aucune stratégie de dépistage n’est actuellement réalisée pour le cancer du pancréas.

Les patients porteurs d’une mutation génétique favorisante peuvent dans certains cas bénéficier de stratégies individualisées de dépistage « multi-organes » avec l’aide de leur généticien.

Symptômes

Plusieurs manifestations peuvent révéler un cancer du pancréas :

• L’ictère (jaunisse), associé à un prurit (démangeaisons) est le signe le plus fréquent.
• Les douleurs (abdominales) sont peu fréquentes mais peuvent être révélatrices du cancer et doivent faire réaliser des examens complémentaires si nécessaire.
• Une masse abdominale peut être visible ou palpable en cas de tumeur volumineuse.
• Une fatigue (asthénie) est souvent présente, mais peut être attribuée à de multiples autres causes.

Parfois, le cancer évolue de manière asymptomatique et est découvert au cours d’un examen réalisé pour une autre raison.

Diagnostic

L’écho-endoscopie permet de repérer la lésion tumorale et de guider les prélèvements ou biopsies. L’anatomopathologie, c’est-à-dire l’analyse microscopique de ces biopsies, retrouve des cellules tumorales cancéreuses, confirmant le diagnostic. Souvent, le diagnostic est difficile, pouvant nécessiter plusieurs examens consécutifs pour obtenir un résultat certain.

Bilan d’extension

L’objectif est de rechercher une extension du cancer en dehors du pancréas, notamment ganglions et métastases, à l’aide de plusieurs examens :

• La biologie est utile même s’il n’existe pas de marqueur tumoral spécifique du cancer du pancréas, le CA19,9 peut être utile dans certains cas mais est souvent élevé pour d’autres raisons. Plusieurs autres perturbations biologiques, notamment des modifications des enzymes hépatiques, peuvent être en relation avec l’extension tumorale.
• Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM-TAP) recherche des métastases, notamment ganglionnaires, hépatiques et pulmonaires. L’injection de produit de contraste est indispensable pour visualiser les vaisseaux digestifs, et vérifier l’absence d’envahissement lié à la tumeur.

Certains examens peuvent être utilisés dans des cas particuliers :

• L’IRM pancréatique permet d’étudier précisément la tête du pancréas et le pédicule hépatique et peut être nécessaire pour compléter les informations obtenues par le scanner.
• Le TEP-scanner peut être utile pour compléter le bilan à la recherche de lésions « actives » à distance de petite taille, ou à la recherche de lésions péritonéales.

Le bilan d’extension permet de « classer » le cancer, définissant alors un stade de gravité qui va permettre aux médecins de proposer le traitement le plus adapté.

L’avis de certains médecins spécialistes peut également être utile avant d’envisager un traitement :

• Cardiologue (spécialisé en oncologie, ou oncocardiologue)
• Gériatre (spécialisé en oncologie, ou oncogériatre)
• Endocrinologue-diabétologue
• Nutritionniste
• Psychiatre ou psychologue

Traitements

Plusieurs traitements peuvent être mis en œuvre dans le cancer du pancréas :

• La chirurgie reste le traitement curatif principal du cancer, si l’extension de la tumeur le permet, avec l’objectif de retirer la tumeur, avec des marges de sécurité adaptées, et également de réaliser une « lymphadenectomie », ou ablation des ganglions de drainage de la tumeur. Souvent, notamment dans les situations de dénutrition ou d’ictère (jaunisse), une préparation pré-opératoire (renutrition, sonde d’alimentation, drainage biliaire, etc.) est nécessaire avant l’intervention chirurgicale.

Une duodéno-pancréatectomie céphalique (ablation du duodénum et de la tête du pancréas) peut être envisagée si la tumeur est située au niveau de la tête du pancréas.

Si la lésion est située au niveau de l’isthme ou de la queue du pancréas, une pancréatectomie gauche, éventuellement associée à une splénectomie (ablation de la rate) en fonction de la distance entre les vaisseaux spléniques et la tumeur, est nécessaire.

• Les traitements « interventionnels » : la radiofréquence et l’alcoolisation percutanée peuvent permettre une destruction tumorale dans les situations où une exérèse chirurgicale est impossible.

En situation palliative, la mise en place de drains et/ou de prothèses sous contrôle de l’imagerie peut permettre de prendre en charge certains symptômes, notamment ictère et douleur. Des techniques interventionnelles de destruction des ganglions nerveux sous scanner peuvent également être utiles dans le contrôle de la douleur.

• La chimiothérapie peut être utilisée à visée curative, avant (chimiothérapie néo-adjuvante) ou après (chimiothérapie adjuvante) l’intervention chirurgicale. Elle est également fondamentale en cas de situation métastatique ou encore en situation palliative. Pour le cholangiocarcinoime, les molécules actuellement utilisées, comprenent la gemcitabine, les sels de platine, ou encore la capecitabine/5FU oral et l’irinotecan. Le protocole de chimiothérapie actuellement le plus utilisé dans la prise en charge du cancer du pancréas associe acutellement 5-fluoro-uracile, irinotecan et oxaliplatine, par perfusion intraveineuse tous les 15 jours, nécessitant alors la mise en place d’une chambre implantable. Néanmoins, chaque situation est particulière et un protocole va être élaboré pour chaque patient avec un médecin oncologue, et adapté à chaque « cycle » de traitement.

• La radiothérapie est utilisée dans le traitement du cancer du pancréas, soit avant l’intervention chirurgicale dans le cas de tumeur localement évoluée « borderline », soit dans certains situations palliatives.

Pronostic

Le cancer du pancréas, diagnostiqué et opéré à un stade précoce, peu invasif, présente un pronostic satisfaisant, avec près de 80% de survie après 5 ans. Malheureusement, le pronostic des tumeurs non opérables ou avancées est beaucoup plus incertain.