Hépatocarcinome

 

L’hépatocarcinome, également appelé Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) est une tumeur maligne des cellules principales du foie (hépatocytes)

 

 

Epidémiologie

 

L’hépatocarcinome est relativement fréquent en France, avec plus de 8000 patients atteints par an. L’âge moyen de survenue est de 70 ans environ, 8 fois sur 10 chez un homme.

 

Cet hépatocarcinome se développe dans près de 80% des cas sur un foie « pathologique », avec l’existence d’une cirrhose. Cette cirrhose peut être secondaire à différentes origines : infection virale (hépatite B, C, autres virus), consommation alcoolique, hémochromatose, surcharge en lipides (graisses) souvent liée à l’obésité, maladies métaboliques héréditaires, etc.

 

D’autres éléments, notamment des toxiques environnementaux, pourraient favoriser la survenue de l’hépatocarcinome.

 

 

Dépistage

 

L’objectif du dépistage est de pouvoir mettre en évidence les lésions à un stade précoce : débutant et « guérissable », avant la survenue d’un cancer invasif : en résumé, plus un cancer est détecté tôt, mieux il se soigne et plus les chances de survie sont importantes.

 

Pour l’hépatocarcinome, un dépistage est proposé aux patients présentant une cirrhose hépatique, qui présentent un risque élevé de développement de ce cancer, pouvant comprendre :

  • Une échographie hépatique est réalisée tous les 6 mois
  • Une recherche d’Alpha-Foeto-Protéine (aFP)

 

Un dépistage de l’hépatocarcinome, très peu fréquent en dehors des maladies du foie, n’est pas proposé pour la population générale.

 

 

 

Symptômes

 

Souvent, le cancer évolue longtemps de manière asymptomatique et est découvert au cours d’un examen de dépistage ou lors de la découverte de la cirrhose.

 

  • Les douleurs (abdominales) sont peu fréquentes mais peuvent être révélatrices du cancer et doivent faire réaliser des examens complémentaires si nécessaire.
  • Une masse abdominale peut être visible ou palpable en cas de tumeur volumineuse.

 

Certaines complications aiguës peuvent être révélatrices de la tumeur : décompensation d’insuffisance hépatique (ictère-jaunisse, ascite, rupture de varices oesophagiennes avec vomissements sanglants), rupture tumorale avec hémopéritoine, etc.

 

 

 

Diagnostic

 

Les examens d’imagerie permettent de visualiser la tumeur, ses vaisseaux, et de suspecter un hépatocarcinome :

  • Echographie hépatique
  • Scanner hépatique
  • IRM hépatique

 

Si l’aspect n’est pas caractéristique, une biopsie (prélèvement par Ponction-Biopsie-Hépatique) sous contrôle de l’imagerie peut être nécessaire : l’anatomopathologie, c’est-à-dire l’analyse microscopique de ces biopsies, retrouve des cellules tumorales cancéreuses, confirmant le diagnostic.

 

 

Bilan d’extension

 

L’objectif est de rechercher une extension du cancer en dehors du foie, notamment ganglions et métastases, à l’aide de plusieurs examens :

  • La biologie (prise de sang) recherche les marqueurs tumoraux, notamment l’alpha-foeto-protéine-a Plusieurs autres perturbations biologiques, notamment des modifications des enzymes hépatiques, peuvent être en relation avec l’extension tumorale.
  • Le scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM-TAP) recherche des métastases pulmonaires.

 

D’autres examens sont nécessaires pour évaluer le foie non tumoral :

  • La biologie recherche les différents marqueurs du fonctionnement hépatique : protéines et albumine sanguines, enzymes de coagulation, etc.
  • La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) recherche des varices oesophagiennes, marqueurs d’hypertension portale.
  • Si une fibrose ou une cirrhose est suspectée, un bilan complémentaire à la recherche de sa cause doit être réalisé.

 

Certains examens peuvent être utilisés dans des cas particuliers :

  • Le TEP-scanner peut être utile pour compléter le bilan à la recherche de lésions « actives » de petite taille, ou à la recherche de lésions péritonéales.
  • L’IRM du foie est souvent utile dans les situations où il existe plusieurs métastases hépatiques, notamment avant d’envisager une intervention chirurgicale.

 

Le bilan d’extension permet de « classer » le cancer, définissant alors un stade de gravité qui va permettre aux médecins de proposer le traitement le plus adapté.

 

L’avis de certains médecins spécialistes peut également être utile avant d’envisager un traitement :

  • Cardiologue (spécialisé en oncologie, ou oncocardiologue)
  • Gériatre (spécialisé en oncologie, ou oncogériatre)
  • Endocrinologue-diabétologue
  • Nutritionniste
  • Psychiatre ou psychologue
  • Addictologue en cas de cirrhose alcoolique non sevrée

 

 

Traitements

 

Plusieurs traitements peuvent être mis en œuvre dans l’hépatocarcinome :

 

  • La chirurgie reste le traitement curatif principal du cancer, avec l’objectif de retirer la tumeur, avec des marges de sécurité adaptées.

 

Une hépatectomie (ablation d’une partie du foie) peut alors être envisagée. Sa faisabilité dépend de l’emplacement de la tumeur, du volume et de la fonctionnalité du futur foie restant après l’intervention envisagée, nécessitant des examens pré-opératoires précis (scanner volumétrique, calcul de la fonction hépatique, etc.)

 

La transplantation hépatique (greffe de foie) est un traitement reconnu de l’hépatocarcinome, permettant de réaliser à la fois l’ablation de la tumeur et de traiter la cirrhose associée si elle existe. Celle-ci est donc envisagée d’emblée en cas d’hépatocarcinome sur cirrhose, ou en cas de récidive ou de 2ehépatocarcinome en cas de foie non cirrhotique. En raison de la rareté des greffons, les critères d’accès à la transplantation hépatique en cas de cancer restent sélectifs, basés sur plusieurs scores.

 

  • Les traitements « interventionnels » : la radiofréquence et l’alcoolisation percutanée peuvent permettre une destruction tumorale dans les situations où une exérèse chirurgicale est impossible.

 

 

  • La chimiothérapie a une efficacité prouvée dans la prise en charge de l’hépatocarcinome, notamment en cas de contre-indication chirurgicale ou de situation palliative.

 

De nombreuses molécules sont actuellement utilisées, comprenant en particulier des thérapies ciblées, comme le Sorafenib, des anti-EGFR ou anti-angiogéniques. L’immunothérapie est encore en cours d’étude.

Néanmoins, chaque situation est particulière et un protocole va être élaboré pour chaque patient avec un médecin oncologue, et adapté à chaque « cycle » de traitement.

 

La chimio-embolisation consiste en l’injection de chimiothérapie, ou de microbilles chargées en molécules de chimiothérapie, directement dans les vaisseaux hépatiques au contact de la tumeur, assurant ainsi un traitement « ciblé », sous contrôle radiologique.

 

 

  • La radiothérapie peut participer au contrôle de l’hépatocarcinome, notamment par des techniques d’irradiation ciblée ou stéréotaxique, pour des lésions de petite taille non accessibles à une intervention chirurgicale. Des techniques de radio-embolisation (embolisation avec des particules radio-actives) sont actuellement en cours d’étude.

 

 

 

Pronostic

 

L’hépatocarcinome avec l’efficacité des nouveaux traitements, atteint désormais un meilleur pronostic, qui est surtout lié à la prise en charge de la maladie du foie sous-jacent. Néanmoins, en raison du risque de récidive, et surtout de survenue d’un 2ecancer sur le foie restant, une surveillance étroite est nécessaire.